Ospedali, il budget migliora il servizio: i dottori-manager diventano più bravi

Fiaso: affidare la gestione del budget ai medici favorisce i risultati. Quando si affida la gestione del budget a medici, infermieri e amministratori di Asl e ospedali migliorano i risultati sanitari e organizzativi in circa il 90% dei casi.Lo sostiene una ricerca Fiaso (Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere), presentata oggi a Milano.L’indagine, condotta su 12 Asl rappresentative delle diverse realtà italiane, si è concentrata in particolare su quattro unità operative territoriali: le cure primarie, la salute mentale, la prevenzione, e gli anziani. Assegnare un budget, spiega la Fiaso, “significa quasi sempre migliorare le performance sanitarie ed economiche. In tutte le Aziende del campione risultano essere stati raggiunti tra il 50 e il 70% degli obiettivi assegnati. Ma dietro le medie – aggiungono – si nascondono realtà completamente diverse. Il 69% dei Centri di Responsabilità raggiungono, infatti, il 100% degli obiettivi assegnati, mentre alcune Asl si collocano nettamente al di sotto di questa percentuale. E poi più gli strumenti di valutazione delle performance individuali si affinano, e più diminuisce la percentuale di obiettivi conseguiti”. Il corretto impiego del budget, concludono gli esperti, “favorisce il livello di responsabilizzazione individuale dei professionisti e il lavoro in team. Ma c’è ancora molto da lavorare per allineare i vari professionisti

coinvolti circa le priorità strategiche da perseguire”.  ~  CONCLUSIONI Giovanni Monchiero; Alcuni numeri chiariscono l’investimento strategico che FIASO e  Aziende Sanitarie hanno adoperato per definire metodi e strumenti per il governo del territorio: quattordici Aziende, più di cento dirigenti stabilmente coinvolti nella realizzazione progettuale e negli otto workshop del Laboratorio, tre report di ricerca presentati in altrettanti convegni nazionali, un volume pubblicato dalla più importante casa editrice scientifica italiana. A tre anni esatti dal suo avvio, il Laboratorio FIASO “Governo del Territorio” con la presentazione dei risultati della terza fase conclude il percorso della ricerca. Nelle prime due fasi l’impegno del Laboratorio è stato volto a definire un modello di controllo e di governo territoriale, nonché alla sperimentazione di un sistema di misurazione dell’integrazione e della continuità delle cure. In questa terza fase, l’analisi si concentra sui sistemi di programmazione e controllo dei servizi espletati sul territorio con particolare approfondimento del ruolo strategico del processo di budget e delle sue articolazioni organizzative. La metodologia adottata ha permesso di restituire un quadro sullo stato di sviluppo dei sistemi di programmazione e controllo nelle attività territoriali delle Aziende Sanitarie insieme ad alcune utili indicazioni su strumenti e procedure. Se le fasi precedenti hanno fornito semantica e individuato sistemi di riferimento condivisi, ora il processo di budget ha imposto alle Aziende di approfondire e confrontarsi in modo rilevante sulle proprie culture aziendali e professionali.  Il budget rappresenta infatti lo strumento più tipico e di maggiore successo

nel processo di aziendalizzazione in sanità. I valori e le dinamiche a esso associati richiamano i principi cardine di autonomia e responsabilità, capacità di governo e identità aziendale, benessere organizzativo, performance individuali, mission istituzionale e innovazione. Nel territorio il budget diventa momento per programmare obiettivi e condividere ruoli, e strumento per assumere il controllo diretto sulle attività, consumi, out come, livelli di soddisfazione raggiunti.  Come accaduto nelle precedenti fasi, il Laboratorio si è posto obiettivi ambiziosi: campi di analisi ancora poco approfonditi se non del tutto inesplorati, metodologie con framework epistemologici da condividere e testare nelle diverse realtà aziendali. Dopo aver descritto i sistemi territoriali di programmazione e controllo, gli obiettivi assegnati alle Unità Operative territoriali sono stati confrontati e correlati con quelli realmente assunti dai Responsabili delle stesse UUOO e dai dirigenti e operatori attivi al loro interno. Tale dimensione di analisi ha consentito di stabilire il grado di aderenza dell’azione dei Dirigenti territoriali rispetto agli obiettivi strategici aziendali. È stato poi valutato l’impatto del processo di budget sui comportamenti manageriali dei Dirigenti territoriali di fronte alle variabili di compartecipazione alla realizzazione degli obiettivi aziendali, chiarezza del proprio ruolo all’interno dell’organizzazione,  leadership condivisa, livello di emporwement e di performance individuale. La valutazione di impatto ha offerto elementi di riflessione su come vengono

influenzati e orientati comportamenti e performance degli individui rispetto a obiettivi e organizzazione aziendali. La ricerca effettuata ha reso possibile stabilire che la maggior parte delle Aziende USL coinvolte, rappresentative del SSN, è dotata di un processo di programmazione e controllo strutturato e maturo, finalizzato a contribuire in maniera rilevante alla costruzione e alla percezione dell’unitarietà d’azienda, dell’identità organizzativa e del ruolo deisingoli centri di responsabilità e del loro management. In questa prospettiva, il processo di programmazione e controllo può essere probabilmente considerato come il principale strumento di comunicazione fra il vertice aziendale e le sue unità operative e tra questi e i loro componenti, chiarendo e condividendo con ciascuno il proprio ruolo organizzativo. Al processo di budget viene conferito il significato e il ruolo di leva strategica per il cambiamento nella gestione delle attività territoriali e per il superamento di alcune difficoltà distintive per tali attività, quali l’integrazione organizzativa e professionale. Eventuali carenze nel governo delle attività territoriali sono quasi sempre correlate alla minore attenzione dedicata al processo di budget. Questa considerazione può ulteriormente essere messa in stretta dipendenza con il livello di conoscenze raggiunto nell’ambito dell’attività ospedaliera. Qui il processo di budget ha già assunto il ruolo che gli compete con livelli di integrazione e valutazione professionale assai soddisfacenti, come si desume

anche dal numero di indicatori in media utilizzati per la valutazione dell’attività ospedaliera rispetto a quelli adottati per quella territoriale. In ambito territoriale, l’adozione di sistemi di programmazione e controllo presenta ostacoli e criticità superiori a quelli riscontrati in ambito ospedaliero: delocalizzazione dei centri di produzione e responsabilità, estrema varietà ed eterogeneità delle prestazioni offerte come degli enti e soggetti coinvolti, complessità della misurazione dei risultati di salute, peculiarità del ruolo dell’assistenza territoriale nei Sistemi Sanitari Nazionali pubblici. L’investimento strategico sulle attività territoriali – integrazione socio sanitaria e continuità delle cure – soltanto negli ultimi anni è stato sostenuto in modo determinante, avviando il superamento dei gap informativi e la definizione dei modelli di riferimento.  Una criticità emersa dalla ricerca riguarda la tempistica di programmazione del processo di budget. È risultato evidente, infatti, come essa si concluda in fase avanzata nel corso dello stesso esercizio – in media tra marzo e maggio – invece che alla fine del precedente. Di conseguenza, il management territoriale tende a occuparsi delle fasi di verifica intermedia e finale del processo di budget con minor intensità rispetto a quanto praticato nella programmazione iniziale. Si percepisce il rischio di sovrapposizioni tra diverse procedure infra-annuali come anche di ulteriore dilatazione temporale del processo stesso. La direzione strategica e il management territoriale devono porre maggiore attenzione alle fasi di concertazione, contrattazione, negoziazione, aggiornamento, valutazione di obiettivi e risorse perché il processo di budget possa essere investito compiutamente di responsabilizzazione e motivazione da parte dei dirigenti coinvolti,

scartando perciò stesso logiche di mero adempimento formale. A tal fine occorre strutturare sistemi informativi territoriali in grado di fornire indicatori e dati oggettivi atti a trasformare i contenuti dell’organizzazione e dei processi aziendali in obiettivi coerenti e misurabili. La ricerca mostra inoltre un nuovo elemento critico: nel governo dell’attività territoriale gli obiettivi fissati non vengono avvertiti nello stesso modo e con la stessa intensità tra le diverse componenti aziendali in gioco. Nel passaggio dai livelli di programmazione a quelli operativi, non viene mantenuta una logica comune nella valutazione della priorità strategica degli obiettivi assegnati all’interno del processo di budget. Gli obiettivi che i Controller ritengono prioritari non coincidono con le percezioni dei Responsabili delle Unità Operative, le quali differiscono a loro volta da quelle dei professionisti che erogano i servizi e le prestazioni. Rispetto a tali evidenze, la direzione aziendale deve riuscire a intensificare gli scambi e le relazioni interprofessionali attraverso la strutturazione di processi interaziendali. Così come deve potenziare e includere nel processo di budget i consumi che avvengono fuori dal perimetro di produzione diretta aziendale. Questi consumi sono collegati alla mission di committenza esercitata dall’Azienda Sanitaria territoriale nell’acquisto di prestazioni assistenziali da terzi – Aziende ospedaliere, privato sociale o accreditato ecc. – per i propri residenti.  Dal confronto interno al Laboratorio pervengono ulteriori elementi di riflessione. Emerge come, nell’area territoriale, la direzione aziendale possieda un

margine di autonomia decisionale ridotto rispetto a quello che detiene nell’ambito ospedaliero, a seguito dell’assegnazione annuale di obiettivi specifici e dettagliati da parte della Regione. Nella gestione ordinaria delle articolazioni organizzative territoriali, il responsabile coordina professionisti dispersi sul territorio, spesso collocati fuori dal rapporto di dipendenza diretta (come i Medici di Medicina Generale). Rispetto alle strutture ospedaliere, ciò restringe le possibilità di controllo diretto e le leve di governo necessarie al raggiungimento degli obiettivi. Di conseguenza la comunicazione tra i soggetti che partecipano alla realizzazione di questi obiettivi risulta difficile, così come complessa diviene anche la trasmissione delle informazioni tra le articolazioni organizzative. A conferma di quanto emerge dall’analisi della letteratura internazionale, i risultati della terza fase del Laboratorio FIASO evidenziano come la rilevanza e la ritualità organizzativa del processo di programmazione e controllo siano decisive nel marcare le identità aziendali e nel costruire “organizzazione”. D’altra parte, i risultati segnalano anche l’enorme potenzialità dello strumento che, reso più incisivo, rafforzerebbe il meccanismo di responsabilizzazione. Le aree di miglioramento segnalate dalla ricerca suggeriscono come al fine di migliorare l’incisività e l’efficacia del processo di budget sia necessario investire prevalentemente su: (a) allineamento dei tempi al reale perimetro di responsabilizzazione; (b) aumento della concordanza relativa, sia delle relazioni gerarchiche tra Direzione e Responsabili di Unità

Operativa, sia nelle Unità Operative tra le équipe e i propri dirigenti, attraverso una maggiore frequenza e intensità dei processi di comunicazione infra-aziendali; (c) selezione degli obiettivi, ponendo maggiore attenzione al governo dei consumi che avvengono fuori del perimetro aziendale. Così come già avuto modo di evidenziare nelle precedenti fasi della ricerca, il governo del territorio richiede di determinare processi di integrazione – organizzativa, professio- nale, interistituzionale – e restituire ai professionisti il ruolo propulsore del cambiamento. Grazie anche allo strumento del processo di budget, è necessario dare impulso alla creazione di momenti di condivisione degli obiettivi all’interno delle articolazioni organizzative e con le altre strutture per gli obiettivi di natura trasversale (ad esempio, con l’Ospedale o altre Unità Operative territoriali corresponsabili del risultato di salute). Occorre, quindi, favorire l’introduzione e l’applicazione di sistemi contrattuali incentivanti anche per il personale non a dipendenza diretta.  Per colmare un ulteriore divario con l’assistenza ospedaliera, i Dirigenti territoriali devono essere messi in condizione di poter contrattare pacchetti di prestazioni, e le direzioni strategiche di poter individuare con precisione gli obiettivi da conseguire. Nella prima fase di questa ricerca è stato poi dimostrato come, in molte realtà, l’investimento di maggiori risorse sul territorio non comporti un aumento della spesa complessiva sostenuta.  Le politiche regionali e nazionali, purtroppo, non sono sempre in sintonia con le logiche e i contenuti di un maturo governo territoriale, con effetti contraddittori e paradossali: un eccesso di obiettivi calati dall’alto porta a deresponsabilizzare gli operatori non

coinvolti nella loro definizione. E anche il sistema di finanziamento, quando non viene collegato alla quota capitaria, bensì alla spesa storica o a obiettivi di finanza pubblica, determina sistemi di incentivazione controproducenti per le Aziende effettivamente virtuose. A conclusione della terza fase di ricerca, unitamente alle conoscenze, strumenti e metodologie elaborati dalle precedenti due fasi, è possibile restituire a tutte le Aziende Sanitarie italiane modelli di riferimento sui cui confrontarsi nel campo del governo dell’assistenza territoriale. La ricerca si è sviluppata attraverso un programma di intenso interscambio conoscitivo tra le Aziende e quindi valore aggiunto del Laboratorio è stato sicuramente il rafforzamento della relazione tra dirigenti e operatori delle aziende partecipanti, mediante il confronto e l’approfondimento delle rispettive realtà ed esperienze territoriali.  Il Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio può essere ora proiettato verso ulteriori obiettivi volti a sostenere la cultura dell’innovazione, tipica del processo di aziendalizzazione. Manca ancora al Territorio una chiara identificazione e standardizzazione dei prodotti correlata a un sistema di “tariffe” condivise. Siamo convinti che questo sia strumento necessario per il perseguimento dell’efficienza non disgiunta da elevati indici di qualità. Nelle strutture ospedaliere questo strumento è stato adottato con risultati generalmente incoraggianti. La sfida dell’immediato futuro sarà quella di trasferire tale esperienza nel mondo più complesso e meno “produttivo” dei servizi territoriali.  fonti:  ilbisturi.it – fiaso.it – portale.unibocconi.it

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